基本資料：
Dx: ____________ ___________
Disease status: □CR □PR □Refractory
MRD: □ (+) □ (-)
Conditioning regimen: _______________________
移植種類 : □autologous □allogeneic □syngeneic
異體移植 : □sibling □unrelated □family donor □identical twin
幹細胞來源 : □PBSC □BMSC □cord blood
照會
Neurology
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Psychiatry
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Ophthalmology
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ENT (請先照好para-nasal sinus X-ray) 已涵蓋於BMT醫令套餐內
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Dentist (如須進一步處理，如拔牙，請先通知VS)
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Gynecology (女性病患適用)
請加做 FSH, LH, E2, P4，如須保存卵子請告知婦產科
(排卵藥需在月經開始時就給,需入手術室全麻取卵) (自費)
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Urology (男性病患適用)
如需保留精子請聯絡泌尿科門診for sperm analysis and collection (分機: 67590, 67591) (自費)
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Dermatology
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營養師
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[Optional] Radio-oncology:
請詢問VS是否會用Total Body Irradiation (TBI) conditioning
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