Duty Survival -- FEVER !

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一、 病人發燒怎麼辦？

1.      Workup：

(1)     History taking & PE，一定要去看病人！
B/C x 2(一套peripheral, 一套central line[Port A或CVP])
F/C x 1, CXR, U/A, U/C,
Optional: S/C, S/S, throat swab, perianal swab
＜請記得，做每個檢查前要想一想它的必要性是否存在。＞

(2)     打開嘴巴，看一下有無白斑或ulcer
à有lesion就做throat swab culture for bacteria, fungus and virus
à若像是herpes，考慮給予Valtrex 1# bid po (HSV-1) for 5~7 days
→若像是thrush，考慮給予Mycostatin 4 mL Q6H mouth gargling(漱口)
→若嚴重或fever=>oral or IV Fluconazole 200~400mg qd

(3)     culture最重要，若看不懂就問人或是consult 感染科醫師

(4)     若有流鼻涕rhinorrhea à 做X-ray (Water’s view) à 考慮fungal sinusitis

(5)     若有central line，用多久了，有無紅腫或是注射/回血不順à 考慮 GPC or 其他

(6)     ALP, GOT, GPT 至少每週一次，若有異常à 考慮hepatic microabscess (Candida)

特別是ALP高的病人。診斷方式常需要做影像學檢查。約三分之二的病人用abdominal echo可看到（前提：技術好的人）。約九成以上的病人用abdominal CT with/without contrast可看到。

(7)     Anal pain: PE時，請注意是否有peri-anal abscess，若有，則做anal swab (bacteria and fungus)

(8)     Diarrhea: stool OB, WBC, culture à 考慮加 metronidazole (PO or IV)

(9)     若image上有疑似Aspergillus的病灶，如：halo sign or crescent sign，可考慮加抽Aspergillus antigen。

2.      開什麼抗生素: 12CD 有專屬的 ID man (R5) cover，務必牢記其聯絡方式

(1)     第一線開Maxipime 2g q8~12h or Cefrom 2g q8~12h (腎功能不好要調整)
      or Tazocin 1.5amp q6h or 2amp q8h ± Amikin

(2)     若還燒: 檢查一下嘴巴是否有白斑(candida)，是否有腸道GI mucositis 黏膜破損證據
(如上腹痛、epigastralgia、Diarrhea、喉痛sore throat)
à 若有考慮加Diflucan 400mg QD IVD (記得前24hr要loading兩個dose：400mg IVD Q12H for two doses)

(3)     若還燒（2~3天後），考慮換成Tienam 500mg q6h, Mepem 1gm q8h
　　　　or 加Teicoplanin(記得loading) or Vancomycin來cover GPC

(4)     若還燒(high fever) à 考慮 invasive fungal infection，則查

l Aspergillus Ag 是否出來了為陽性 (>0.5就值得注意)

l CXR是否有新的變化，如：nodules。需懷疑 Aspergillus pneumonia  (halo sign, crescent sign)

l ALP 是否高 (liver candida microabscess)

è   考慮將Dilucan改成Ampho-B (又叫 “ampho-terrible”，中文俗稱〝抖抖針〞)

劑量：1mg/kg QD IVD for 6-8 hrs，若嚴重最高加到 1.5 mg/kg

How To Use Amphoterricin B

Diflucan不能cover的Aspergillus, Candida grabrata, Candida krusei, Ampho-B皆可打。

l Test dose : 1mg IV infusion for 1hr
(e.g. Ampho-B 50 mg in D5W 500ml, 前10ml IV infusion 1hr)

l Pre-medication :

Diphenhydramine 30mg IV push before AmB

Acetaminophen 1# PO before AmB

l Infusion reaction:

↑滴注時間

Solu-cortef 50~100mg IV push

Demerol 35~50 mg IM prn for rigor (IV push 可能會造成sudden death)

小心：Nephrotoxicity (N/S 250~500 ml before & after Ampho-B)及 Hypokalemia (密切F/U K, Mg); RTA…如果Creatinine 於使用後上升，可找ID man換藥。

切勿發生病人因電解質不平衡造成心律不整死亡的憾事！

(5)  若還是野火燒不盡……

l 考慮 Carbapenam 抗藥的Stenotrophomonas, Burkholderia
à換Ciproxin (400mg Q8H-Q12H) or Cravit (750mg qd) ±Amikin
(小心腎功能，但盡量要搭配Amikin以達較佳的GNB coverage)

l 注意Central line或其他管路及foreign body是否該移除或換掉

(6)  燒燒燒燒，實在是燒到不行的時候，(到此程度務必天天纏著ID man~~)
考慮Tigecycline or Colistin or Anti-TB/NTB drug

(7)  有bleeding tendency的病人，如：thrombocytopenia，請勿給NSAIDs類的藥物退燒。

二、Infection status before chemotherapy：

1.    化療前一定要確定之前HBV和HCV的狀況 (HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HCV)，是否需要自費/健保使用anti-HBV藥物做prophylaxis。
若有需要健保使用，第一次可照會GI醫師，住院病人指名照會「VS楊宏志」。

2.    ALP及AST是肝臟有無藏小膿瘍的重要指標，切記有發燒至少每個星期一次，異常記得要follow。ALP或AST的異常升高，要排abdominal echo甚至CT來排除Liver microabscess (尤其GPT>GOT)。

3.    Repeat septic workup (以上所提)，2~4天一次，(如Aspergillus Ag, CXR, S/C,etc.)

4.    每天都要打開嘴巴！血液科病人每天都要看嘴巴！

5.    通常WBC起來後過了Neutropenia，燒就會退了。
非MDS及AML的病人（如：ALL, lymphoma），若嚴重感染時，可以考慮使用G-CSF (dose: 5mcg/kg/day 開始)。granulocyte infusion需與主治醫師討論。

【註】使用G-CSF於AML或MDS病人，必須注意病人disease status, 要與主治醫師討論。

三、疹子(skin rash)

1.          Differential diagnosis：drug eruption, petechiae, infection, leukemic cutis, GvHD…

2.          若為不正常表現或看不懂，照會皮膚科來看。必要時做skin biopsy。

四、P JP

對於莫名的很快速的Desaturation病人(Room air → N/C → Mask → non rebreathing mask) 需懷疑PJP。尤其聽診沒有Crackles，CXR沒有Patch，只有一些interstitial浸潤者，更要警覺此病。

→診斷靠趕快連絡CT是做”不打顯影劑的HRCT”，做完立刻和胸腔科或放射科醫師討論

→若有毛玻璃樣(Ground Glass)→ 考慮可能是PCP

治療：Septrim (5mg/kg q6h-q8h IV drip) ± Solu-medrol(40mg q8h-q12h)

五、常見問題及處置：

(僅列入要提醒的部分，詳細請參閱Washington Manual)

1.   Hypokalemia：使用Ampho-B, diarrhea, poor intake者，甚至要qd測鉀。

Central line最多50~60meq/500ml；周邊line 20meq /500ml。

若要超過此濃度，務必要非常小心(每20mEq要run 1 hr，速度盡量慢)。
小心arrhythmia，必要時做ECG。

2.   Hypomagnesemia：使用Cyclosporin-A或hypokalemia者易發生，每次 16 ~ 32 meq in N/S (≧100ml)，鉀和鎂離子可加在一起，慢慢滴。需規則的追蹤鎂。

3.   Hypercalcemia：MM, ATLL, paraneoplastic syndrome易發生，給saline hydration 合併diuretic使用，考慮使用Aredia or Zometa。

4.   Hypocalcemia：可用calcium gluconate 補，每次1amp，不要與其它離子加在一起，不要加在Taita No.5內，不可與NaHCO3一起給，不可以Rocephin一起給或是給的時間太接近。

5.   Hyperuricemia：

-  IVF + alkalization：每500 ml N/S or G/S，加 Rolikan 16.6~ 33.2 meq

-  Allopurinol：依腎功能做調整（見表三），1~3#/day，副作用會引起hypersensitive, skin rash, drug fever,…與6-MP同時使用會延長代謝時間

- 可考慮自費 Feburic 0.5# QD PO

-  Rasburicase (half life 16~21 hrs)：urate nephropathy或ARF時使用，需經VS同意後請CR幫忙開藥。劑量：0.15~0.2 mg/kg (in N/S 50ml, IV drip≧30 mins，不可加在含Glucose的點滴中) for 1~5 days。G6PD deficiency 禁用。副作用有skin rash, fever, N/V。

【表三】Allopurinol, dosage or renal impairment, from MICROMEDEX

CCr (min/mL)	Dose (milligrams)/Interval
140	400 mg/day
120	350 mg/day
100	300 mg/day
80	250 mg/day
60	200 mg/day
40	150 mg/day
20	100 mg/day
10	100 mg/every 2 days
0	100 mg/every 3 days	(Hande et al, 1984).